补中益气汤的原始用法

补中益气汤现在应用很广泛，重症肌无力，脏器下垂等等。但是李东垣最初用来治疗发热的，‘气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛。’是甘温除大热的代表方剂。很多肿瘤的长期发热这个方子还是有用到的机会。

补中益气汤还可以治这些病！名家的辨证施治一般人想不到！

久咳，补中益气汤加味

中医补中益气汤治（1便秘、2泄泻)

1、便秘

吴某，男，72岁，2022年12月18日初诊。患者于秋忙劳累之后，出现大便难解，甚则7~8天大便一次，但粪质并不干硬。虽有便意，临厕努挣难解，久则气急汗出，便后神疲乏力。曾经使用开塞露助便，先后服用果导片、麻子仁丸、胆黄润肠丸等药，初投小效，久进无效，且更感疲倦。经胃肠X线钡透检查，未见明显异常。证见:神疲乏力，纳差，口不渴，面少华色，动则气短，小腹与肛区坠胀，大便8日未解，舌淡嫩红，苔薄膩，脉虛细。四诊合参，此乃年逾古稀，津血已亏，农忙劳累，中气受损，大肠传导失司。治拟:补中益气，养血润肠法，以补中益气汤化裁。处方: 炙黄芪，炒当归，生白术，广陈皮，炙升麻，柴胡，党参，生甘草，制首乌，火麻仁3，白参花，5剂，水煎服，每日二次。药进3剂，大便转畅，每日一次，乏力等症状次第减轻，效机已获，守方续进10剂。乃改服补中益气丸，以资巩固疗效，半年后追讯，旧恙未发。

按: 便秘一症，病因众多，治法迥异。然老年患此病者，大多属虛秘一类。临床见证，恰与上说合拍，选用补中益气汤，加入养血润肠之品，因切中其病机，故收立竿见影之效。

2、泄泻

屠某，女，41岁，2022年10月6日初诊。患泄泻五年，时发时止，每因劳累则病情加剧。曾经住院治疗，纤维肠镜检查示:全结肠未见明显异常。最后确诊为“肠激惹综合征’’，迭服西药及中药痛泻要方、理中汤等化裁治疗，病情迄未控制。近因家中装修，操劳疲乏，一周来，大便溏泄，日行3~5次，粪质虽稀，但无白红粘冻，腹不痛，虽无里急但感后重，自觉神疲乏力，小腹坠胀，纳食不启，舌淡红，苔薄微膩，脉细软。脉证合参，此乃久病脾虚失运，劳累耗伤中气。治拟补中益气，健运化湿法。处方: 炙黄芪，炒苍白术，广陈皮，炙升麻，柴胡，炒当归，党参，六一散(包煎)，川连，煨木香，煨葛根，茯苓，炒楂曲，7剂，水煎服，每日二次。药进5剂，大便成形，每日一次，7剂服完，诸症消失。因虑患者病已五载，药虽中的，病根未拔。故嘱继服补中益气丸一月，以善其后，随访半年，病未复发。

按: 泄泻一证，初病多属於实，久泄常见伤脾。脾虚则运化失司，水湿内聚！本例泄泻，久病不已，脾运失健，复加劳累，中气受损，故病情加重。泄泻迁徒，若不善健脾化湿，终非长策，故选补中益气汤加入治湿之品而获效，说明临床治疗泄泻必须审证求因，灵活变通。（本图文仅供参考）

【以案说医】刘志龙：补中益气汤治疗气短案

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读读《脾胃论》，认识甘温除热之一方：补中益气汤

一女青年四肢发热困烦两月余，以肘、膝关节以远为重，自觉劳累后热烦困乏尤甚。就诊时感头晕心悸，倦怠乏力，饮食尚可，平时白带多，少腹坠胀。既往有慢性腹泻史，脉濡，舌苔黄腻，舌质正红。

初诊以脾胃湿热内蕴为治，方用苍术，黄柏，防己，牛膝，桑枝，苡米，生甘草。三剂。

药后四肢烦热不减，带下反多，少腹坠胀加重，此乃药证不符，不可囿于黄腻苔属湿热之论。盖脾主四肢、肌肉，而劳累后烦热尤甚。经云：“阳气者，烦劳则张。”劳则气耗，虚阳张越于外故加重，脾胃气虚明矣。少腹坠胀、带多，气陷于下故也，服苦寒之品徒伤脾气。

此似属东垣所谓“脾虚阴火”之证，“惟当以辛甘温剂，补其中而升其阳，甘寒以泻火则愈……大忌苦寒之药泻胃土耳”，遂投以补中益气汤加味，以甘温之剂升补脾胃，稍佐苦寒以泻阴火。

方用：黄芪，当归，党参，白术，陈皮，升麻，柴胡，葛根，泽泻，炒黄柏，炙甘草。服药三剂，四肢烦热顿减，带下亦减少。前方进退十余剂，病状若失，黄苔亦退。东垣谓黄芪、甘草、人参三味，“除湿热烦热之圣药也”，诚为经验之论。

《脾胃论》为金元四大家之一李东垣晚年所著，体现了他所开创的内伤脾胃学说的成就，并系统地提出了“甘温除热法 ”。甘温除热法是指用甘温之剂治疗发热的一种治法，其所创制的补中益气汤就是甘温除热法的代表性方剂。从明清至今，后世发展其法，推而广之，已使这一治法具有了广义的认识。今天小编就来带大家认识一下补中益气的具体应用。

补中益气汤 黄芪(病甚，劳役热者一钱) 、甘草(以上各五分，炙)，人参(去芦，三分，有嗽去之)，当归身(三分，酒焙干，或日干， 以和血脉)，橘皮(不去白，二分或三分，以导气，又能益元 气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃)，升麻(二分或三分，引胃 气上腾而复其本位，便是行春升之令)，柴胡(二分或三分，引 清气，行少阳之气上升)，白术(三分，降胃中热，利腰脐间血)。

李东垣曰:“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。” 并解释其病机为“ 阴火上冲，则气高而喘，为烦热、为头痛、为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”。

内伤热中证的机理是据“火与元气不两立”的矛盾而开展，阴火胜则元气削弱，元气削弱则脾胃亏虚，水谷生化的精气下陷于肾，因而“阴火得以乘其土位“。 补中益气汤是被后世推崇备至的“ 甘温除热之一方”，方中重用黄芪，补脾而益肺气，人参、甘草甘温益气健脾，白术苦甘温健脾燥湿，共收补中益气之功。橘皮理气和胃散滞气，当归调血和营，使阳生而阴长。甘草兼能清泻火热。升麻、柴胡引清气上升还于脾胃。

升麻、柴胡升阳之说已成定论，习俗相沿，以至今日。然则升麻、柴胡升清以外仍有它途。《神农本草经》谓:“升麻味甘、平，主解百毒 …… 辟温疫、 瘴气、邪气、蛊毒。”《七略别录》认为其“ 主中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸痛，喉痛口疮”，是一味明确的清热解毒、辟温退热药物。

再以柴胡言，《神农本草经》谓:“ 主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，《七略别录》指出其“ 除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆 ……” 《药性论》认为其“ 主时疾内外热不解”。总之，金元之前历来把它作为一味祛邪退热 、 清火消结药对待。

根据上述分析，笔者认为，补中益气汤阵垒分明，由黄芪、人参、白术、当归等扶正药物治其本，升麻、柴胡、 甘草等祛邪药物治其标，同时升麻、柴胡有升阳作用，是一首温清并用，标本同治的方剂。李东垣在补中益气汤后立加减用药法，原方加五苓散、黄芩、黄连、玄明粉等，更显示了甘温除热之真谛。

喻嘉言云：“脾胃者土也，土虽喜燥，然太燥则草木枯槁，土虽喜润，然太湿则草木湿烂，以补滋润之剂，使燥湿相宜，随证加减耳。”补脾胃者，当使燥湿相宜，医者选方用药，当以甘味为主。《内经》指出：“五味入胃，甘先入脾。”又“脾欲甘”。说明甘味是补脾胃之主味。然甘有甘温甘凉之分。阳不足者治以甘温，阴不足者则宜甘凉，甘温可助脾升，甘凉可助胃降。补脾胃当首分阴阳，不可认为补脾必甘温，补胃皆甘凉，当以辨证论治。

气虚兼有肝肾亏虚该怎么调理？

【本篇是：彭博士讲《黄帝内经》系列-精华篇-之七百四十三。（更多精彩内容持续更新中……）】

“必審問其所始病，與今之所方病，而後各切循其脈，視其經絡浮沈，以上下逆從循之，其脈疾者不病，其脈遲者病，脈不往來者死，皮膚著者死。”——《黃帝內經·三部九候》

听众朋友们大家好，我是中医彭鑫博士，今天我们继续讲解《黄帝内经·素问·三部九候篇第二十》，我们先来看原文∶“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之，其脉疾者不病，其脉迟者病，脉不往来者死，皮肤著者死。”这段话非常短，我先带大家从头到尾把这段话的意思过一遍。

“必审问其所始病”，也就是治病的时候先详细地询问患者的病情和现在的症状。“与今之所方病”，就是现在的情况以及一开始得病的情况，也就我们在临床上经常会问你这病什么时候得的，最开始什么情况，后来是怎么加重的，是什么原因导致他加重的？（今日头条@中医彭鑫博士）加重之后是什么情况，就是要详细的问。“而后各切循其脉，视其经络浮沉”，也就是这个时候根据他的部位来循着经来把他的脉，然后再观察他经络的浮沉情况，以及上下的顺逆。

“其脉疾者不病”，脉来的话如果是流利的这种情况就是正常的，不是病的。如果脉来迟缓，迟缓一般都是指的是病的比较深，或者是寒证，这种情况下是病脉。如果是脉不往来的，这个脉都没有了，都不往来了，就是危重了，甚至是危险这种情况了。如果是病得特别久，病久肉脱，这个病特别久了之后，脾胃气衰了，脾胃气衰了之后，脾主肌肉，肌肉都脱了，脱的意思就瘦削，非常干枯了，皮肤干枯，然后贴着筋骨了，这种情况已经脱相了，这就是非常危重的情况，非常危险了。这就是整段话的含义。

其中有一些地方需要跟大家详细的再讲解一下，尤其是古代医家的理解。吴昆在《素问吴注》里边注解∶“各切，各于九候切之”。也就是三部九候，九个位置进行切脉。“以指亲其脉谓之切”。切是什么意思呢？就是手触摸到脉象这叫切脉，“以指由其脉为之循”，也就是手指从他的脉搏的这个位置上下进行滑动叫做循。“脉之径行者为经，支衡者为络，浮而可见者为孙络”。也就是脉分为三种，经脉、络脉，还有孙络。经脉是什么呢？就是正常的，比较大的脉象就叫经脉。横着的叫细支的，这就是络脉。络脉当中有一些是看不着的，比较深的，有一些是浮在皮肤上，你能看得到的这些络脉叫做孙络。

“脉在表为浮，在里为沉；高者为上，卑者为下；以指迎之为逆，随之为从”。这就讲的是切脉的这种 *** 。我们知道吴昆是一个比较有临床经验的医家，《黄帝内经》的这段话在讲述什么呢？在讲述切脉的一些 *** ，切和循不一样，要根据经络的浮沉以及上下逆从，逆是什么呢？就是迎着脉象来的方向来切，从就是顺着这脉像来的方向来切。现在咱们学生理解剖就知道，血管的血从哪里流过去，流向哪个方位，是非常固定的方向。动脉就由心脏往末端去流。静脉是从四肢末端回流入心脏的位置，这就是逆从。咱在这里就是切到的脉都是动脉，一般来讲，其实动脉相对静脉来讲深一些，我们看到的身体上有一些青筋，其实都是血管。一般来讲动脉能摸得到，静脉不是一跳一跳的，摸不着的。但是我们输液都是在静脉输液，没听说在动脉输液的，因为静脉的流速没有动脉那么快，所以一般来讲都是在静脉进行输液。其实都是进入血循环。

《素问集注》里边注解∶“病久者，其脉沉而逆。方病者，其脉从而浮”。也就是病久的人脉象比较沉，这个问题比较多。方病者就是刚刚得病的人，新病的人，他的脉比较顺从，而且比较浮，所以这个时候“当视其经络浮沉，以上下逆从循之”。这个时候需要根据脉象的沉或者浮来进行判断这个患者的病情轻和重。《素问识》里面注解“循”是什么意思呢？他说∶“盖因寻病之所在而治之义”，也就是根据患者的表现，按图索骥，顺藤摸瓜，然后找出病因，把患者病因找出来之后，再找到他治疗的 *** ，这是顺着脉的这条线来判断患者的病情。其实这些说法都是对的，我们这样理解都是可以的，因为《黄帝内经》的文字非常简练，你说它是循着经脉的循行来进行诊脉也可以。要是引申义的来讲，你这样循行的去切脉的最终目的还是为了治病，所以这样理解也是可以的。

我们看到这样一段就知道《黄帝内经》从始至终都强调了一点，就是一定要抓住患者的病机来进行调理。很多人说中医这些专家经常讲体质，体质是体质，病机是病机，这是两个最关键的。有时候体质比如是个气虚型体质，但是他当时的病机是个寒湿的病机，这时候你应该先考虑他的病机，把寒去掉，同时再补虚。所以体质是平时的保养的 *** 。病机是治病的时候的一个关键机要。要抓住这个病机，根据病机之后，然后再选择治则治法，然后再选择方剂，还有细调中药。方剂选好了之后，大方向选好了，比如气虚的人，你选了一个补中益气汤，你发现这个人除了气虚以外同时还有一些肾虚，还有一些肝阴不足，眼睛还干涩，这时候你应该再配合一些滋补肝肾的药材放进来，滋补肝肾你又怕滋腻脾胃，这时候你再放进去一些芳香开脾的，健脾的这些中药，比如砂仁、焦三仙，这个方子就是抓住主要病机之后，还要根据患者的一些次要病机和兼证进行辨证论治，这些都是临床上的非常重要的一些细节。

有句话叫做成败与否在于细节，这些细节也极其重要。只把握住方向，治了气虚，你用补中益气汤，那他肾虚、肝虚不管了之后，只是补上焦之气，他的症状还是改善不了，可能这个患者觉得没有用。这时候你就需要同时兼顾。这个患者吃完了之后，不仅是浑身没劲改善，腰酸腿软也改善了，眼睛干涩也改善，他觉得效果很好，所以我们就要跟根据患者的情况进行辨证论治方为合适。这就是《黄帝内经》这段话所讲的“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉”，然后来判断他的病机。

好了，今天的课就讲到这里，谢谢大家的收听，我们下次课再见。

本篇是：彭博士讲《黄帝内经》系列-精华篇-之七百四十三。（更多精彩内容持续更新中……）

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补血首选四物汤，补气首选四君子，介绍一剂气血同补的古方

面色萎黄，总是身体乏力，失眠多梦？

气血是人体后天活动的物质基础，气虚的人容易倦怠，少气懒言，血虚的人容易肤色暗淡，失眠多梦。因此，如果你平时少气懒言，倦怠乏力，失眠多梦，面色萎黄，一定是气血不足了。

倦怠乏力一定是气血不足吗？有没有其他情况也会倦怠乏力呢？

倦怠乏力不一定是血虚，但一定有气虚。此外，痰湿重的人往往也会倦怠乏力。而且痰湿重的人补虚容易加重痰湿，所以要加以鉴别。

怎么鉴别？

看舌苔，如果舌苔如图所示：又黄，又腻，又厚，那么说明痰湿比较重，这种情况可以补气，不要过分补血。

气血亏虚还有其他的表现吗？

还有大便费力，小便无力，自汗潮热，视物昏花，须发早白等表现， 气血亏虚具有蛮多的表现，这么多表现，普通人辨别时要注意抓住主要表现。

都什么疾病会气血亏虚呢？

中医认为，气血亏虚是一种症候，就是很多症状组成的一种状态。可以简单理解为一种虚损状态，很多疾病，包括心系、肺系、肾系、肝系、脾胃疾病等都会导致气血亏虚。我们调理气血亏虚的目的是改善虚损状态，增强正气，提高免疫力，在疾病状态时，帮助抵御病邪对人体的侵害，延缓进展。

气血亏虚怎么补？

气血亏虚需要补气养血，古人在这方面积累了丰富经验，创立了很多药方，更具代表性之一的要数今天分享的八珍汤了。

何谓八珍汤呢？即由八种补益气血的中药组成的汤方。

组成如下：

人参、茯苓、白术、炙甘草

当归、白芍、熟地黄、川芎

之一行的人参、茯苓、白术、甘草又名四君子汤，第二行的当归、白芍、熟地、川芎又名四物汤，所以如果能记住四君子汤和四物汤也能记住八珍汤。

四君子汤中人参大补元气，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿安神，炙甘草补中益气。所以四君子是一个补气健脾，兼具燥湿安神的方子。

四物汤中当归养血， 白芍和营敛阴，熟地滋肾养血，川芎活血行气。所以四物汤还是一个养血合营，滋肾活血的方子。

两个方子合在一起，就组成了一个气血同补，补中兼泻的补益气血的方子。

为何要补中有泻？

补中有泻指的是四君子汤中有茯苓渗湿，白术燥湿，四物汤中有川芎、当归活血。“健脾不去湿，功效减一半，”指的是湿气影响脾胃运化，所以要健脾同时祛湿。“补血不活血，当心留瘀滞”即只补血而不活血，容易淤堵。所以要补中有泻，这也是中医配方的一个重要思想。

光补血行不行？

脾胃胃后天之本，气血生化之源头，光补血，不健脾，气虚生化无源，效果可想而知。

什么情况不能应用？

1、外感表症不宜进补，即感冒、发烧、伤寒、流感这一类感受外界邪气的疾病。容易关门留寇。不止八珍汤不能用，其他进补方剂多数不可用。2、体质强盛，无虚损的年富力强之人，他们气血旺盛， 过分进补容易气血逆乱，生热迫血。小伙子吃人参容易流鼻血就是这个道理。

以上是面色萎黄，总是身体乏力，失眠多梦等气血不足导致疾病的成因及办法的介绍。

有问题大家可以留言，与马医生一起探讨。

五官病证治良方——升阳散火汤

升阳散火汤出自李东垣的《脾胃论》，是中医治法中“升阳散火”法的代表方剂。古今历代医家善用此方者很少，翻阅《方剂学》和《中医内科学》两书，竟然也没有升阳散火汤的身影，所以今天我们将此方公开，并对其在五官科中的应用给予一个详细的说明。

《脾胃论》原文曰：“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。”

方药组成：生甘草（二钱） 防风（二钱五分） 炙甘草（三钱） 升麻 葛根 独活 白芍药 羌活 人参（以上各五钱） 柴胡（八钱）

此外，升阳散火汤还在《内外伤辨惑论》中出现，论述上略有差别，此方在《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中更名为柴胡升麻汤。值得注意的是，《脾胃论》所载方中柴胡用量为八钱，而其他书中柴胡用量为三钱。

本方主治“郁火”，在这一点上历代医家的认识似无歧义。但火如何郁？郁火由何而得？则众说不一。在这我们只介绍张景岳的观点，他是能与李东垣相媲美的大医，其在《景岳全书·古方八阵》中就指出：“东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火因于“寒邪郁遏阳气”。

通过李氏的记载和张氏的分析，我们可以这样认为：升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚，无力升浮（或者在此基础上过食冷物，进一步损伤和抑遏阳气），致阳气郁滞于脾胃所化之阴火状态。

从病机分析，本方证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达，补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚下流而不得升浮。也就是说，李东垣制补中益气汤是为了建中焦之气，升阳举陷，而通过制升阳散火，是用来纠正体内气机该浮不浮的状态。

那么问题就出现了，其一：血虚为何要用风药？升阳散火汤原文记载“治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热、发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏气机于脾土，火郁则发之”。此方共十味药，其中以辛散风药居多。若因血虚得之，那为何不用阴柔之熟地、阿胶呢，此时若用风药之温燥岂不更伤阴血？

尤其一些是看清代温病学家的诸多比较多的人，对风药的运用尤为忌惮，其实还是因为不熟悉的缘故啊。在这里我们需辨证来看待血虚二字，考李东垣在书中多处提到“血虚”，其实李氏笔下的“血虚”是在内伤的基础上胃气（脾胃之气）虚弱所导致的，是“中焦受气取汁”不足的结果。也就是说，所谓的“血虚”是以气虚为前提和以气虚为主要表现的，如此理解即符合李东垣的用药“血虚以人参补之”。它并非到了血虚生风或是将要动风的地步了，我们知道阴血亏耗所造成的动风老年人多见，而阳遏气闭则年轻人多见。

因此，与中焦不足相比，血虚也只是个标，因为土虚阳郁而出现营血不足的情况，此时若单纯去补阴，则会加重土虚阳郁的内证态，阴血亦难补上去。所以，此时的重点就是用升阳散火的药物把人体给解放出来，恢复到正常的状态，这样你再好好吃饭的话，人体就能很好的吸收进去了，营血会很快充足。但方子中也加上生、炙甘草和白芍，则这个补血的过程会进展的更快。

问题二：李氏记载发热与《伤寒论》中的发热如何区别？想要深入了解这个鉴别点，就不得不看《内外伤辨惑论》这本书了。我们知道，脾主四肢，胃主肌肉，邪火燔灼脾胃，则出现四肢发热、肌热、骨髓中热；火邪煎灼津液，筋不得濡养故拘挛疼痛；壮火食气且脾胃气虚不得运化水谷精微，故人体疲乏嗜睡。外感之发热与恶寒并见，其热为翕翕发热，“外感寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也翕翕发热……其热寒热并作，无有间断”。

内伤之热为躁热，其发热恶寒交替出现，热作寒已，寒作热已。因寒邪凝滞形成郁火作热除有热象及脾胃虚弱之纳差、乏力等，还可有心烦，舌红，脉数等火郁之症。故风药所散之郁火乃为寒邪所遏，阳气不得布散之郁火，而风药辛温可宣透气机，故用风药旨在升其阳，运其气，阳气运转，气机得布，郁火得散。且其性温，无更伤脾胃阳气之弊。若见其发热之症，以为外感热病而治以凉药，则中气更加损耗，气机更为阻遏，病情更严重，故切不可不辨外感内伤，见热投凉。临床应注重问诊，仔细询问病人饮食情况及居住情况。若患者久居空调之下，寒邪入里侵袭脾胃，亦会形成郁火。时人贪凉饮冷，而这个在起因上可能时间比较久，病人不一定能想起或引起注意。

从病症表现看，原书载其症状主要表现在四肢和肌表发热，但我却把它用于治疗头面五官疾病上，同样疗效显著。

李氏曾经说过：“内伤脾胃，百病由生”，既然阳气不再升浮了，那首先受到影响的是哪里呢？首先就是头面了。因头为诸阳之会，现在阳气不能上注于头，所以头面的五官疾病很容易出现问题，如耳鸣、鼻炎、头晕、牙痛、眼昏、口腔溃疡、痤疮等，尤其需要注意的是，这个状态一般持续的时间比较长，几年乃至数十年以上的病史很常见，可是一旦解除了这个状态，十几年的疾患能够在一周内痊愈，让病人和大夫赞叹。

李氏原书中未载明舌脉，我们可以推测一下。既然所寒凝阳气，那舌质、苔是不是淡白的呢？答案显然不是的，典型的升阳散火汤的舌质一定是红色的，火邪被郁伏，而脉摸起开一定是不起的，没有那种应指与滑利的感觉，但有点属于外弱内强的感觉。

下面我们来分析下药物吧，我们知道，在汉唐时期，发散风寒者多用麻黄、桂枝，包括现在的很多医生，你说《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤用过很多次，但是对羌活和独活却一次也没用过。羌活、独活是从金代刘完素开始盛行起来的，为何在这里李东垣不用麻黄、桂枝呢？很简单，归经不同，精通药物升降浮沉的李氏是读过仲景书的，但是他深知以麻、桂之发散只能作用于足太阳，当然也能够把肺的一个郁闭状态很好的解除掉，但是却很难影响其他脏腑。

李东垣是得益于张元素之学，张元素根据药物气味厚薄、升降浮沉等将药物分为五种，其中，风药为味之薄者，味薄则通，故风药气味多芳香辛散，质地多疏松。方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写，“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”太阳、少阳、阳明，把人体重要的三条阳经都给升提了一下。

其中柴胡是归肝胆经，能从下焦起下陷之清气，带动中焦气机升发。李东垣每每用柴胡以引少阳春生之气，“春气生则万化安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也（《脾胃论》），”由此可知其升清发散之效显著。《神农本草经》谓柴胡主寒热邪气，推陈致新，而《伤寒论》中多次提到小柴胡汤可治疗往来寒热、寒热发作有时，可知柴胡解肌退热，对于郁火发热有显著功效。升麻归胃经，入中焦，从中焦开始升阳，并可将阳气输布至脾胃。两药合而用之效果显著，气机得以通畅运行，柴胡升少阳升发之气上煦心肺，升麻升举清气还归于脾胃，则郁火随之而散。葛根升阳解肌，通行足阳明之经，鼓舞胃气上行，又能生津除渴，如清暑益气汤中用葛根鼓舞胃气上行津液。羌活、独活升阳散郁之余还可燥湿，以治疗脾虚不运所生湿邪。中气已虚易致外感，防风亦可防止外邪侵入。

方中柴胡八钱，升麻、葛根、独活、羌活各四钱，防风二钱五分。李东垣以风药升清阳时用量多轻灵，少为二分，多至三钱。如柴胡于补中益气汤中仅用三分，旨在引清气行少阳之气上升，而在升阳散火汤中用至八钱，为全书中柴胡用量更大的方剂。柴胡于此，不仅有升阳之用，更有散郁之功，故加大用量，加强其温通辛散之力。

同时佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍药，《汤液本草》中说：“气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。”“能停诸湿而益津液”，“补中焦之药”，对诸风药之升浮有佐治之功，对人参补血虚有佐助之用。

笔者开始重视此方是用其治疗顽固性鼻炎而开始的，当然，这个灵感还是来源于古医案。

江应宿治王晓，鼻塞，气不通利，浊涕稠粘，屡药不效，已经三年。宿诊视，两寸浮数，曰：郁火病也。患者曰：昔医皆作脑寒主治，子何悬绝若是耶？《经》曰：诸气贲郁，皆属于肺。河间云：肺热甚则出涕，故热结郁滞，壅塞而气不通也。投以升阳散火汤十数剂，病如失。——《古今医案按·鼻》

根据这则医案，我也勇于尝试，几副药治好一人十数年的鼻炎，这种人很奇怪，总是鼻塞，流黏白浊涕，你说他感冒了，但是哪有几年的感冒而不传经的，你把他当肺热、当脑热、当肝胆之热清，也没有很明显的疗效，这时候必须要换个思路。

这种鼻炎出现的机理是小腹气机，被压制，上升受阻，人的丹田之气长时间运送不到上焦，那么心肺这块气机的力量就不足，血液循环受阻，阳气也被压制，不能上达于头部。那这个时候，也可能会出现鼻塞，鼻子不通气了。此时的人体气机，从小腹一直到胸腔，再到鼻腔，是一系列的郁堵。所以我们要调理，也要从下到上，一直到鼻腔，给它通上去。

除了鼻炎意外，此方还可应用于其他五官类疾病，如耳鸣、牙疼，还有人治面部痤疮也取得了不错的效果，但一定是认准病机，即：阳气抑遏，进而形成郁火气闭的内证态。

总之，李氏作为一名伟大的医学家，将脾胃学说发展到了极致，在医学史上是为划时代的一个里程碑，他将永远名垂史册…由于其学说来源于实践，具有深刻的临床实用价值，故后世宗其说者大有人在。传其学者，不仅有其门人王好古与罗天益，明代以后私淑者更多，如薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等人，都宗其说，而又各有发展。此外，龚廷贤、龚居中、张志聪等均受李杲学说很大影响，这充分体现了李杲的学术思想在历史上的地位。

我们后来者肯定天赋稍差，但我相信只要用心体会其字字句句，并将其学说运用到极致，基本上也已经是医学古派中的高手了。今天与大家重温“升阳散火汤”，我自己也受益颇多，并列一自编歌诀于下，供大家背诵记忆，临床运用此方：升阳散火升麻葛，白芍人参羌独活，柴防姜枣生炙草，体虚食冷阳气遏。

补中益气汤（补益之剂）

补中益气汤是李杲为治气虚发热而立，谓其证乃由“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。故脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大……皆脾胃之气不足所致也”。即病由饥饱劳役，损伤脾胃，中气虚馁，升降失常，清阳下陷，阴火则上乘土位，泛溢肌腠，故而发热。其热为劳役内伤所致，故李氏明确指出：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”至于脾胃气虚证、气虚下陷证，亦皆由饮食劳倦、损伤脾胃所致。所治之脾胃气虚证，当与四君子汤证同类，惟其虚之更甚。脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见脱肛、子宫下垂及久泄、久痢等症。是方治证虽分三端，然脾气大虚之机属异中之同，故补中益气汤补益中气，乃取法之本。中气下陷者，理当升阳举陷；气虚发热者，当尊东垣独创“甘温除热”之法。

汤头歌诀

补中益气芪术陈，升柴参草当归身。

虚劳内伤功独擅，亦治阳虚外感因。

木香苍术易归术，调中益气畅脾神。

学院解释

【来源】《脾胃论》。

【药物】黄芪（蜜炙）一钱五分（二至三钱） 人参一钱 甘草（炙）一钱 白术（土炒）五分（二钱） 陈皮五分（一钱半） 当归五分（二钱） 升麻三分（八分） 柴胡三分（八分） 生姜三片 大枣二枚。

【用法】用水煎成浓汁，分两次服。

【功效】补中益气，调补脾胃。

【适应证】① 劳伤气虚，四肢倦怠无力，不耐劳动，劳则气喘，懒于言语，欲食无味，脉虚大无力。② 气虚，身热心烦，白汗，畏寒，口渴，不欲饮水，懒言，不思饮食，头痛或作或止，脉象洪大，按之虚软无力。③ 身体虚弱，脱肛，或子宫脱垂，或气虚血少而经闭，或虚痢、泄泻日久不止，或疟疾久发不愈，或气虚下陷，小便失禁，或气虚不能摄血，而致崩漏、便血等症。

【禁忌】阴虚火旺，咽干少津，盗汗，失眠，或肝阳上升而头晕胀，目眩，甚或吐血、鼻血，以及其他上实下虚的病人，都忌用本方。

【方解】本方重用黄芪为君，其性甘温，入脾、肺经，而补中气，固表气，且升阳举陷。臣以人参，大补元气；炙甘草补脾和中。君臣相伍，如《医宗金鉴》谓“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气”，可大补一身之气。李杲称此三味为“除湿热、烦热之圣药也”。佐以白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源。其气既虚，营血易亏，故佐用当归以补养营血，且“血为气之宅”，可使所补之气有所依附；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。更加少量升麻、柴胡，升阳举陷，助益气之品升提下陷之中气。正如李杲所说：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。”（《内外伤辨惑论》卷中）且二药又为“脾胃引经最要药也”（《本草纲目》），故为佐使。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，既补益中焦脾胃之气，又升提下陷之气，且全方皆为甘温之药而能治气虚发热证，即所谓“甘温除大热”之法也。

中药辞典

黄芪（补气药）、升麻（发散风热药）、柴胡（发散风热药）

名医医案

《续名医类案》：“某患头痛累月，苦不可忍，咸用散风清火之剂。诊其脉浮虚不鼓，语言懒怯，肢体恶寒。此劳倦伤中，清阳之气不升，浊阴之气不降，故汗之反虚其表，清之益伤其中。其恶寒乃气虚，不能上荣而外固也，与补中益气汤升清降浊，加蔓荆为使，令至高巅，一剂知，二剂已。”

经典古籍

《内外伤辨惑论》：“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”

《调经论》：“血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。”

《古今名医方论》：“凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而闭胰理，不令自汗；元气不足，懒言气喘，人参以补之；炙甘草之甘以泻心火而除烦，补脾胃而生气。此三味，除烦热之圣药也。佐白术以健脾；当归以和血；气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理之，且以散诸甘药之滞；胃中清气下沉，用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令矣。补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也。”

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